52

med ledning av surrogatmarkörer som LPK (bör ligga runt 4 för optimal effekt) och MCV (bör vara 100 eller högre). De laboratorier som idag analyserar TPMT kan även bestämma huvudmetaboliten 6-tioguanin (6-TGN) och analys av denna kan vara till ytterligare hjälp under pågående behandling för finjustering av dosen. TGN bör ligga mellan 200 och 400. 6-metylmerkaptopurin (6-MMP) bör ej överskrida 5000 för att undvika benmärgsdepression och leverpåverkan. Rutinmässig monitorering av metaboliter saknar evidens men om patienten har den högre måldosen på 2,5 mg/kg azatioprin eller 1,5 mg/ kg merkaptopurin (eller högre) bör metaboliter kontrolleras. Detta gäller även om man sätter in normaldos på patienter med lägre TPMT-aktivitet. Risken för allmän intolerans med illamående, muskelvärk, ibland feber eller (oftast mild, bioke- misk) pankreatit är ca 10 15 %. I enstaka fall kan förhöjning av transaminaser ses och är ofta dosberoende.

Vid intolerans mot azatioprin bör istället 6-MP (Puri- nethol®) prövas. Preparatet ska ges i lägre dygnsdos (1 1,5 mg/kg) än azatioprin. Purinethol® tycks i klinisk användning och vid långsamt upptrappad dos ge mindre bekymmer med ospecifika biverkningar som t.ex. illamående. Tioguanin (Lanvis®) är ytterligare en tiopurin som har prövats vid IBD men användningen av detta preparat bör förbehållas specialist- centra med mycket stor erfarenhet av tiopurinterapi p.g.a. risk för leverbiverkningar.

Metotrexat (MTX) har i nuläget ingen evidensbaserad position i behandlingen av UC på grund av brist på kliniska studier. Trots det nämns MTX som ett behandlingsalternativ i de europeiska riktlinjerna även om det inte ingår i svensk behandlingstradition vid UC.

4. Biologisk behandling Biologiska läkemedel är antikroppar som inhiberar en specifik signal/receptormekanism i den inflammatoriska processen.