65

3. Immunmodulerande preparat Tiopuriner (azatioprin och dess metabolit 6-MP) har visat sig effektiva framför allt vid steroidberoende eller vid steroid- refraktär sjukdom. Indikation för insättning föreligger även vid tidiga recidiv och/eller vid mer extensiv tunntarms- sjukdom när kirurgisk behandling av olika skäl inte är ett huvudalternativ samt vid kolon-Crohn +/- samtidig fistel- sjukdom. Preparatet insättes vanligen i samband med en GCS-kur eftersom tiden till optimal behandlingseffekt kan dröja upp till 3 6 månader. Insättningen sker på samma sätt som vid UC (se sid 50) med fenotypbestämning av enzymet TPMT TioPurinMetylTransferas före insättning eftersom de få patienter som saknar eller har kraftigt nedsatt TPMT- aktivitet ej ska behandlas med tiopuriner.

Normal startdos av azatioprin kan vara 25 mg/dag med upptrappning till en måldos mellan 2 och 2,5 mg/kg; 6-MP har måldos 1 1,5 mg/kg. Hos steroidberoende patienter kan GCS-dosen minskas successivt när azatioprin börjar verka och i de flesta fall helt utsättas så småningom.

I likhet med UC kan vissa patienter kan behöva en högre azatioprindos än 2 mg/ kg för att nå full effekt och man får ofta finjustera dosen med ledning av LPK (bör ligga runt 4 för optimal effekt) och MCV (bör vara 100 eller högre). Analys av metaboliten 6-TGN (ca 200 400) kan vara till ytterligare hjälp under pågående behandling för finjustering av dosen. Som vid UC bör 6-MMP ej överskrida 5000 för att undvika benmärgsdepression och leverpåverkan. Se UC-avsnittet för ytterligare beskrivning av tiopurinbehandling.

Andra immunmodulerare som kan övervägas vid kronisk aktiv kortisonberoende CD innefattar främst metotrexat givet subkutant/intramuskulärt i låg dos (25 mg som induktion en gång i veckan i ca 12 veckor). Folsyra ska substitueras vid MTX-behandling och ges enligt praxis dagen efter samt tva dagar efter injektionsdagen. MTX har