84

bild med multipla och komplicerade runt analkanalen (s.k. hästskofistlar) och till rektum förekommer. Fistlar beskrivs enligt den anatomiska utbredningen i förhållande till sfink- tern enligt Parks samt enkel eller komplex enligt Bell.

Vanliga symptom är sekretion och ömhet/smärta. Fistelaktiviteten är vanligen kopplad till underliggande rek- tal inflammation och det är inte möjligt att läka fistelsjuk- domen om inte slemhinneläkning uppnås först. Diagnostik och kartläggning sker med åtminstone två av de tre metoder- na MR, 3D analt ultraljud och/eller undersökning i narkos. Asymptomatiska fistlar bör ej behandlas. Symptomatiska fistlar behandlas i första hand med ciprofloxacin 500 mg x 2 och/eller metronidazol 400 mg x 3 under begränsad tid. Lös seton anlägges därefter av kirurg. Tiopuriner är lämp- lig förstahandsbehandling men vid komplicerad/aggressiv sjukdom kan anti-TNF vara indicerat tidigt i förloppet. IFX är det enda biologiska läkemedlet med indikationen fistulerande CD. Det är viktigt att fisteln är dränerad i 2 4 veckor med seton innan biologisk behandling insättes för att undvika abscessbildning/sepsis. Anti-TNF kan få fistlar att sluta sig, men för varaktig läkning krävs ofta även upprepad kirurgisk intervention. Seton bör åtminstone sitta kvar fram till planerad kirurgi. De vanligaste kirurgiska åtgärderna är klyvning (ytliga fistlar), kollagenplugg och advancement flap , där den inre mynningen försluts. Setonen kan dras efter andra induktionsdosen om kirurgi ej planeras alterna- tivt sitta kvar som långtidslösning.

Övriga komplikationer till CD intraabdominella fistlar Dessa uppstår oftast proximalt om ett stenoserat tarm- segment eller ovan en sfinkter (ileocekalvalveln, anus). Rektovaginala och rektovesikala fistlar är ovanliga och